DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ..............................................................................

Adres: ......................................................................

 

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

kserokopia

pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

dyskietka 3,5

CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

?   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

?   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................

?   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

.....................................................                        ........................................................

Miejscowość, data                                                          podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej